¿Qué es?
La hipertensión Arterial Pulmonar está incluida dentro del grupo de enfermedades etiquetadas como raras. Este termino es un concepto relativamente nuevo que contiene un grupo de enfermedades muy diversas, la mayoría de base genética y de baja prevalecía, que se definen en el marco de la UE como aquellas que además de ocasionar peligro de muerte o invalidez crónica, afecta a menos de cinco pacientes por cada 10.000 habitantes. El adjetivo “rara” solo se refiere a lo poco frecuente que es. Afecta a hombres y mujeres, algo más a mujeres y que puede aparecer a cualquier edad. Se desconoce por qué afecta más a mujeres que están en edad media de la vida. Sin embargo hace más de un siglo que se esta investigando y adquiriendo nuevos e importantes conocimientos sobre esta enfermedad. En los últimos años se ha producido importantes avances en el diagnostico y tratamiento de la hipertensión pulmonar que han logrado una mejoría significativa en la supervivencia y calidad de vida de los afectados y en los últimos años, el nivel de conocimiento adquirido, especialmente en el tratamiento, ha sido muy importante.
Hipertensión pulmonar es el nombre simple dado a un problema de salud complejo. La hipertensión pulmonar (HP) se define por el desmesurado aumento de la presión en las arterias que llevan la sangre del corazón a los pulmones, incremento anómalo. Por consenso se considera que existe HP cuando la presión media en la arteria pulmonar (PAPm) es igual o superior a 25 mmHg en reposo, o a 30 mmHg durante la realización de ejercicio.
¿Cómo se produce?
La circulación pulmonar distribuye la sangre desde el corazón a los pulmones a través de un sistema de baja resistencia y alta distensibilidad (representa la elasticidad de las paredes en las arterias). El problema fundamental esta en los pulmones, en las ramificaciones mas pequeñas en que se divide la arteria pulmonar que sale del ventrículo derecho del corazón. Se trata de una alteración de la pared vascular de las arteriolas pulmonares, pequeñas ramificaciones del tamaño aproximado de un pelo, la pared de estos vasos se engrosan en los pacientes que sufren HAP. La causa es debida a una serie de alteraciones de las células que la componen. Estas alteraciones se dan en las células endoteliales (la primera capa en contacto con la sangre), en las células musculares, que se encuentran en la capa intermedia e incluso en las capas más periféricas de la pared de la arteriola. La causa es una lesión inicial que puede irritar las células endoteliales que se defenderían de esta agresión provocando la aparición de fibrosis (tejido cicatricial) que, depositado en la luz de la arteriola, va a provocar un estrechamiento de la luz. Este estrechamiento representa una dificultad para la sangre en llegar a los capilares alveolares para poder realizar el intercambio gaseoso (eliminar anhídrido carbónico y conseguir oxigeno). Como consecuencia habrá un empobrecimiento en la cantidad de oxigeno distribuido por el organismo provocando fatiga (disnea) con el esfuerzo.
En la hipertensión pulmonar el corazón sufre las consecuencias de estas alteraciones pulmonares, el ventrículo derecho va a trabajar forzado contra una presión elevada en la arteria pulmonar. Primero intentando adaptarse incrementando el grosor de la pared muscular del ventrículo, y posteriormente, se ira dilatando progresivamente. Hoy se sabe que estos cambios del ventrículo son completamente reversibles si se corrige la alteración pulmonar. Esto se vio en pacientes con HAP a los que le fue realizado un trasplante pulmonar. Todo ello, también es posible, con los actuales tratamientos de la hipertensión pulmonar. No obstante aun necesitamos de tratamientos mejores que sean capaces de revertir totalmente las lesiones que se encuentran en las arterias pulmonares.
Actualmente se empieza a conocer los mecanismos por los que se desarrolla la enfermedad. Sin embargo, se sabe poco porque algunas personas hacen HAP y otras no con los mismos riesgos. Puede ser un proceso primario o idiomática de origen desconocido, Hipertensión pulmonar primaria o aparecer en el seno de otras patologías, en fases avanzadas, respiratorias o no, denominándose entonces Hipertensión pulmonar secundaria. Cabe diferenciarlas:
Hipertensión pulmonar primaria:
Es la hipertensión pulmonar de causa desconocida, que se caracteriza por la alteración de las pequeñas arterias musculares del pulmón, observando alteraciones anatomopatológicas características en las arteriolas pulmonares. Afecta predominantemente al sexo femenino y su mayor incidencia es entre la 3ª y 4ª década de la vida.
Hipertensión pulmonar secundaria:
Debida a diversas enfermedades, entre las que destacan la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y el Trombo embolismo pulmonar (TEP) incluyendo el escleroderma, la anemia de células falciformes, el lupus, la afección hepática crónica, y el VIH – o el uso de medicinas de dietas como Fen-phen. En España también afectados por el síndrome toxico (aceite de colza). En ambas situaciones se produce un aumento de la resistencia de la circulación pulmonar con el consiguiente sobreesfuerzo del corazón para mantener el flujo sanguíneo. En casos mantenidos este sobreesfuerzo del corazón derecho secundario a la hipertensión pulmonar se conoce como cor pulmonale.
Existen distintos tipos de hipertensión pulmonar que pueden presentarse en diferentes procesos clínicos o enfermedades y de acuerdo con la clasificación actual se engloban en 5 grandes grupos o categorías (fig 1). Esta clasificación es de vital importancia, puesto que el tipo de tratamiento y el pronóstico de la enfermedad dependerán del origen de la causa. La hipertensión pulmonar idiopática es aquella que no se conoce una causa para su aparición.
En la tabla 1 se indican las enfermedades y procesos clínicos incluidos en cada categoría. Esta clasificación está basada fundamentalmente en datos clínicos. Los procesos y enfermedades que se agrupan en las diferentes categorías comparten similitudes en los mecanismos fisiopatológicos, la presentación clínica y las opciones terapéuticas.
Sintomatología
Los síntomas de la enfermedad están en relación con la dificultad del corazón para garantizar un flujo suficiente de sangre a los distintos órganos. El síntoma más frecuente es la dificultad respiratoria, disnea (falta de aire, suele aparecer de forma aguda) caracterizada por ser de esfuerzo y progresiva, astenia, (fatiga con el esfuerzo, debilidad, falta de vitalidad generalizada) al principio con grandes esfuerzos, pero progresivamente a menos umbral, edemas (hinchazón en los tobillos). También puede aparecer durante el esfuerzo angina de pecho (sensación de opresión aguda y sofocante, centrada detrás del esternón). Sensación de mareo al caminar, subir escaleras o efectuar algún esfuerzo moderado o cambio de posición o síncopes (pérdida de conciencia momentánea) con el ejercicio pero se dan casos con grados de oclusión arterial importantes con escasa sintomatología o incluso inexistente.
La disnea (falta de aire) es el síntoma mas frecuente e importante, la severidad de la disnea esta relacionada con el pronóstico de la enfermedad y así se habla de la clase funcional, que según sea esta disnea, va de 0 a 4 de tal forma que las personas que están en clase 0, la disnea solo aparece al hacer ejercicio intenso y las que están en clase 4 tienen disnea en reposo o con muy poco movimiento. Esta escala es útil para el medico para decidir el tratamiento mas adecuado y para cuantificar la mejoría o empeoramiento del paciente.
¿Qué pruebas me pueden realizar para llegar al diagnóstico?
El proceso de diagnóstico de esta rara enfermedad debe ser exhaustivo y no se debe obviar pruebas, puesto que el objetivo final es descartar que exista alguna causa de hipertensión pulmonar que tenga un tratamiento que permita incluso llegar a curar la enfermedad (como la enfermedad tromboembólica crónica o algunos tipos de cardiopatías congénitas). Por tanto debe existir un proceso ordenado de:
Sospecha: Los síntomas, la exploración física, el ECG y la Rx de tórax permiten sospechar la enfermedad, sobre todo si se pertenece a un grupo de riesgo (familiar, esclerodermia, Sd. Aceite Tóxico, VIH…)
Detección el ecocardiograma es una herramienta imprescindible para el diagnóstico inicial, ya que permite valorar cuánto está aumentada la presión del pulmón, y cuál es la consecuencia sobre el corazón.
Caracterización Se trata de llegar a saber si existe alguna causa inicial que haya desembocado en la aparición de la hipertensión pulmonar. Para ello se deben realizar distintas analíticas de sangre (analíticas básicas, serologías de virus hepatitis y VIH, descartar enfermedades autoinmunes), espirometría completa, gammagrafía pulmonar, en casos seleccionados que se sospeche enfermedad pulmonar escáner torácico o resonancia. Si se sospecha cardiopatía congénita puede ser necesaria una ecografía a través del esófago (similar a una endoscopia digestiva). Si hay sospecha de enfermedad tromboembolica pulmonar se debe realizar una TAC multicorte y una angiografía pulmonar (siempre en Centros con alta experiencia).
Diagnóstico definitivo El cateterismo cardiaco es imprescindible para establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad. No se debe empezar el tratamiento sin confirmar el diagnóstico de sospecha por el ecocardiograma. La severidad de la hipertensión también se puede ver al determinar las presiones del corazón y de las arterias pulmonares y comprobar otros parámetros, como el gasto cardiaco o la saturación de oxígeno en las arterias pulmonares. En ocasiones incluso se puede detectar un defecto congénito del corazón. Durante el cateterismo se debe proceder a realizar el test de vasorreactividad pulmonar, condición sine qua non para elegir el tratamiento y para establecer un pronóstico de la enfermedad.
Seguimiento Una vez establecido el diagnóstico definitivo de la enfermedad, para el seguimiento son necesarias revisiones clínicas, analíticas, ecocardiograma, test de la marcha (consiste en caminar el máximo de metros durante 6 minutos), análisis del consumo de oxígeno (ergoespirometría) y en algún caso cateterismo cardiaco.
Tratamiento
Hasta el 1990, no había ningún tratamiento aceptado por la profesión médica para la hipertensión pulmonar. Pero ahora los pacientes tienen varias opciones para consultar con sus doctores, aunque todavía no hay cura conocida.
El tratamiento que lleva más tiempo en uso es muy costoso y serio para el paciente. Requiere el uso de una bomba que administre continuamente la medicina directamente al corazón por medio de un catéter por lo que dificulta a la mayoría de los pacientes:
Tener un trabajo regular y mantener una situación financiera fija.
Viajar, por la dificultad de las sillas de ruedas, los abastos de oxígeno, y la seguridad.
Controlar la náusea y vómitos por los efectos de la medicina.
Las metas de los tratamientos para pacientes con hipertensión pulmonar, como medicinas, oxígeno, y transplante, son:
Tratar la causa fundamental
Reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida
Disminuir el desarrollo de coágulos de sangre y aumentar el abasto de sangre y oxígeno al corazón, para reducir su carga de trabajo.
El tratamiento más efectivo consiste en el tratamiento de la enfermedad de base pudiendo en algunos casos reducir la presión pulmonar al corregir la causa primaria.
Sin embargo, en los caso de hipertensión pulmonar primaria, el tratamiento es limitado. De forma natural, la enfermedad cursa con un empeoramiento progresivo con un promedio de vida desde la aparición de los primeros síntomas de unos 5 años, sin embargo, existen casos con evoluciones superiores a los 20 años.
Las medidas de soporte consisten en la oxigenoterapia en los enfermos con hipoxemia (niveles bajos de oxígeno en la sangre) y diuréticos en casos de sobrecarga hídrica.
El tratamiento vasodilatador es útil en algunos casos pero no es posible anticipar qué pacientes responderán al tratamiento. Destaca el epoprenostol (prostaciclina) intravenoso, adenosina intravenosa, antagonistas del calcio por vía oral u óxido nítrico inhalado. En pacientes respondedores a estos fármacos, mejoran su sintomatología e incluso pueden alargar la supervivencia. La anticoagulación suele estar indicada en la mayor parte de los enfermos afectos de hipertensión pulmonar primaria, debido al mayor riesgo de trombosis y a la limitación de la actividad física. El último recurso terapéutico es el trasplante pulmonar de uno o de los dos pulmones, aún con una función cardiaca reducida.
La elección del tratamiento más adecuado estará en relación con la causa que genere la hipertensión pulmonar. Por eso es tan importante identificar el grupo al que pertenece el paciente con todas las pruebas diagnósticas. Así, si la causa de la hipertensión pulmonar es una enfermedad del corazón izquierdo (Grupo 2, por ejemplo estenosis mitral o miocardiopatía dilatada) el tratamiento será dirigido al tratamiento de estas enfermedades primarias. Si se tratase de hipertensión pulmonar en relación con enfermedades respiratorias (Grupo 3, por ejemplo Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Síndrome de apnea / hipopnea durante el sueño) sería necesario tratamientos dirigidos a estas, como la CPAP nocturna en este último supuesto. Trataremos de desglosar el tratamiento específico de la Hipertensión Arterial Pulmonar, aquella que se refiere al Grupo 1 de la Clasificación de Venecia (2003).
¿Qué tipos de tratamiento existen?
Tratamiento convencional
Son fármacos que no son específicos para la hipertensión pulmonar, pero que mejoran los síntomas derivados de la insuficiencia cardiaca (diuréticos, digital), o del estado pro-coagulante (anticoagulantes orales). El aporte suplementario de oxígeno se debe dispensar a aquellos pacientes que tengan un nivel de oxígeno bajo en situación basal (presión parcial de oxígeno en sangre < 60 mmHg).Son fármacos que no son específicos para la hipertensión pulmonar, pero que mejoran los síntomas derivados de la insuficiencia cardiaca (diuréticos, digital), o del estado pro-coagulante (anticoagulantes orales). El aporte suplementario de oxígeno se debe dispensar a aquellos pacientes que tengan un nivel de oxígeno bajo en situación basal (presión parcial de oxígeno en sangre < 60 mmHg).
Mención especial en este apartado es la utilización de fármacos antagonistas de los canales de calcio (nifedipino, amlodipino, diltiazem…) que son de primera elección en aquellos pacientes que tienen una respuesta favorable en el tes de baso reactividad pulmonar. Se sabe que si la respuesta es sostenida en el tiempo, el pronóstico de la enfermedad es excelente (supervivencia mayor del 95% a los 5 años). Por ello es imprescindible tener la certeza de que un paciente es respondedor o no. De hecho, administrar estos fármacos sin testar antes la posible vaso reactividad puede dar lugar a un empeoramiento e incluso ser una situación fatal.
Tratamientos específicos
Antagonistas de la endotelina: son fármacos que se administran vía oral y que realizan su acción inhibiendo el efecto de la endotelina, que es una sustancia que produce el organismo, que está incrementada en los pacientes con hipertensión pulmonar, y que se sabe que tiene un potente efecto vasoconstrictor y proliferativo. Los fármacos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento y comercializados en España son:
Bosentan (Tracleer®): fue el primero comercializado, e inhibe los receptores tipo A y B de la endotelina.
Sitaxsentan (Thelin®): es un inhibidor selectivo de los receptores de endotelina tipo A y se administra en una dosis al día. En la actualidad se encuentra retirado
Ambrisentan (Volibris®), es también un inhibidor selectivo de los receptores de endotelina tipo A.
Estos fármacos pueden producir toxicidad hepática (más frecuente con el bosentan) por lo que es necesario realizar analíticas mensuales para detectarlo precozmente.
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5: tienen también un efecto directo vasodilatador y antiproliferativo. Sildenafilo (Revatio®) y Tadalafilo (ADCIRCA®).
Prostaciclina y análogos: los pacientes con Hipertensión pulmonar presentan un déficit de prostaciclina, que es una sustancia que produce el organismo y que da lugar a vaso dilatación, limita la proliferación y disminuye la agregación de las plaquetas. Desde los primeros años 80 se creó una prostaciclina sintética, de la que posteriormente derivaron análogos, y que fue la base del tratamiento hasta la aparición de nuevos fármacos orales a principios de este siglo XXI. Las formas de administración son en algunos casos complejas, ya que requieren catéteres permanentes y bombas de infusión continuas portátiles. Son el tratamiento de elección en pacientes que no responden favorablemente a los tratamientos orales o que son diagnosticados en una situación muy avanzada de la enfermedad. Los fármacos disponibles son:
Epoprostenol (Flolan®): fue el primer fármaco que se utilizó para el tratamiento de la hipertensión pulmonar, y ha sido el único en demostrar un aumento de la supervivencia. Se administra por un catéter permanente intravenoso y necesita de una bomba de perfusión continua.
Treprostinil (Remodulin®): se puede administrar por vía subcutánea, intravenosa y se está probando su utilización por vía inhalada y oral.
Iloprost (Ventavis®): se administra normalmente por vía inhalada, aunque también se puede administrar por vía intravenosa.
Formas de dispensación de las prostaciclinas
La elección de los fármacos va a depender de la situación de gravedad del paciente, de la propia preferencia del paciente y de la experiencia del centro. En el momento actual, el tratamiento combinado con 2 ó incluso 3 fármacos se hace necesario si la situación clínica lo requiere.
Tratamiento intervencionista y Trasplante Pulmonar
Cuando fracasa el tratamiento médico (incluso en combinación) y la enfermedad avanza, existe la posibilidad del trasplante pulmonar, siempre y cuando otras condiciones del paciente como la edad, otras enfermedades asociadas etc. no lo contraindiquen. En ocasiones, para intentar mejorar la situación de cara al trasplante se puede realizar una intervención mediante catéteres que consiste en realizar un pequeño agujero al septo ínter auricular, que es el que se para las dos aurículas del corazón, para favorecer el paso de sangre desde la aurícula derecha hacia la aurícula izquierda y que se denomina septostomía auricular. Este cortocircuito, en pacientes seleccionados, puede mejorar los síntomas de insuficiencia cardiaca
Cuando los pacientes presentan hipertensión pulmonar trombo embolica crónica, que es la situación derivada de trombo embolismos de repetición que ocluyen las arterias proximales del pulmón (grupo 4 de la clasificación de Venecia), se pueden beneficiar de la cirugía de extracción de los trombos o endarterectomía pulmonar. Esta técnica se debe realizar en centros con cirujanos cardiacos con experiencia, y la selección de pacientes también se debe realizar en estos centros.
¿Qué hábitos de vida debo llevar?
Como se ha mencionado previamente en las medidas generales, se debe evitar el ejercicio físico intenso, pero es recomendable caminar diariamente y hacer ejercicio suave aeróbico (peje. nadar), limitado por los síntomas. Se ha demostrado que un entrenamiento físico específico (rehabilitación cardiaca) puede ayudar a mejorar los síntomas de la enfermedad. En cuanto a la alimentación, se debe evitar la ingesta de sal, y si se toma anticoagulantes orales, hay varios alimentos que se deben evitar para no interferir con los niveles óptimos de anticoagulación.
